根据县纪委、县监察局《关于组织开展“新农合基金管理使用专项整治年”活动的交办函》的要求，为进一步加强我县新农合基金运行管理，规范定点医疗机构服务行为，确保新农合基金安全，提高参合农民医疗保障水平。经研究，决定在新农合经办机构及全县定点医疗机构开展新农合基金规范管理和使用专项整治行动，特制定本方案。

一、工作目标

通过开展专项整治行动，针对苗头性、倾向性、普遍性问题，按照“找问题促整改、纠问题促规范、查问题促震慑、堵问题促长效”的总体要求，以纠正和查处违规套取骗取新农合基金行为为重点，建立健全监管制度，加大对各种违纪违规行为的处罚力度，确保基金安全，切实维护广大参合群众的切身利益。

二、整治内容

本次新农合基金规范管理和使用专项整治行动，治理内容为医疗机构对参合患者服务情况，包括入院、检查、用药、治理、收费等情况，对象是新农合经办机构和全县各级新农合定点医疗机构，重点整治各级定点医疗机构套取、骗取新农合基金的行为，主要包括以下违规行为：

（一）对新农合经办机构的管理。

1、认真执行新农合基金财务会计制度，实行收支两条线管理，封闭运行。

2、截留、挤占、挪用、贪污新农合基金，或提取新农合基金用于列支人员和工作经费。

3、未按规定将新农合基金存入财政专户。

4、规范新农合相关票据管理、现金管理和资金划拨流程。

5、在新农合基金支付审核管理中滥用职权或玩忽职守，造成基金流失或严重亏空。

6、编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相关信息套取财政补助资金。

7、擅自变更支付项目，扩大报销范围，减低或提高补偿标准。

8、克扣或无故拖延支付新农合医疗补助资金。

9、对发现违规违纪问题和群众的举报、投诉不及时调查处理，造成恶劣社会影响。

10、乡镇一级的新农合经办人员与乡镇卫生院的医疗服务工作分离。

（二）对定点医疗机构监管。

1、未公布新农合就诊流程、报销比例和不及时公示本院患者住院补偿情况的。

2、以盈利为目的，串换药品、保健品、生活用品来出售，甚至套现。

3、降低住院标准，收治达不到住院指征的参合人员入院治疗，违规套取新农合资金等。

4、未给住院参合患者提供“一日费用清单”的情况。

5、伪造新农合病人住院资料，套取新农合资金的行为。

6、医生“开单提成”。

7、不认真核对参合住院患者身份信息，对冒用参合人员名义住院者予以住院补偿的行为。

8、收参合人员医疗卡套现或采取欺骗手段骗取参合患者就诊时刷卡，又没有给予参合人员报账的行为。

9、虚假延长住院时间的行为。在新农合病人出院后，不办理出院手续，继续让病人“挂床”或将门诊病人转化为住院挂床的行为，伪造病历、医嘱、住院治疗费用等病人档案资料和凭证，虚增病人的医疗费用等行为。

10、伪造诊疗项目及医药费用的行为。在病人住院期间，扩大或虚构病人的病情，以虚开或虚假扩大、另立诊疗项目增加诊疗费用；虚开病人的用药，虚增病人药费等行为。

11、串换诊疗项目及用药处方的行为。将住院病人不属新农合报销《目录》范围内的诊疗项目或药品调换成其他能够报销的项目或药品。

12、扩大检查费项目的行为。给病人开大处方、大检查、乱检查、扩大病人自费药品、普通病人检查项目打包收费和提标收费等行为。

13、以让利或义诊名义诱导参合农民住院套取新农合资金的行为。各级定点医疗机构利用各种宣传、诱导参合农民过度医疗的行为。主要指通过费用包干、减免费用、提供食宿等手段，诱导参合农民住院，套取新农合基金。

14、滥用抗生素的行为。未按照抗生素的使用原则使用抗生素。

15、滥开中医理疗项目或理疗项目未通过物价部门审批的擅自收费行为，将理疗项目串换为其他可报账诊疗项目报账的行为。

16、五保户住院未严格按照首诊和转诊审批制度执行，擅自接收农村五保供养对象住院的。

三、工作安排及步骤

重点针对2015年全县新农合制度建设、基金使用管理、政策执行等情况进行检查和整改。专项整治行动全面覆盖县内新农合经办机构及定点医疗机构。

此次专项整治行动，按照“自查自纠自退、督促检查、整改落实总结提高”三个阶段进行。自2015年1月开始，至2015年12月底结束。

（一）自查自纠自退阶段（2015年1月--3月）

自查自纠自退以各级定点医疗机构为单位组织开展。各定点医疗机构要制定专项整治工作实施方案，对自查自纠出的问题要制定切实可行的管理措施，迅速予以改进，并向县卫生局写出整改报告。对自查自纠出的违规新农合资金上缴至宁远县纪委5910廉政帐户 （开户行：中国工行宁远县支行），于3月30日前向县卫生局书面报告自查自纠自退活动开展情况和取得的成效。

（二）督查阶段（2015年4月--9月）

在各级定点医疗机构自查自纠自退的基础上，4月--9月县卫生局将组织进行全面的督导检查，结合自查自纠自退情况，对督查过程中发现的问题视情节轻重给予通报批评、缓拨报帐资金、限期整改、2至5倍核减报帐资金、取消宁远县新农合定点资格、上报宁远县纪委、监察局直至移交司法机关等处理。

（三）整改落实、总结提高阶段（2015年10月--12月）

各级定点医疗机构要认真对照存在问题及时进行整改。县卫生局、县合管办进行追踪督查整改落实工作情况，并认真总结经验，对此次专项整治活动实施情况及时总结，建立健全新农合规范管理的长效机制，确保新农合管理的各项规章、制度、措施落到实处。

四、工作要求

1、加强组织领导。成立宁远县新农合基金规范管理和使用专项整治工作领导小组。由县卫生局局长刘向阳任组长，县纪委常委欧阳顺利、县财政局副局长陈苏平、县审计局副局长欧印钢、县卫生局党组成员欧阳光、李万忠任副组长，县卫生局李艳志、柏振红、县财政局柏永顺、县审计局柏惠明、县合管办姜观赐、杨国亮等有关同志为成员。

领导小组下设办公室，办公室设在县卫生局，欧阳光同志兼任办公室主任。

2、严格准入和退出机制。新农合定点资格实行定期考核、动态管理。县卫生局和县合管办要定期开展对定点医疗机构的考核评价，将次均费用和住院人数增长幅度、平均住院日、个人自付费用比例、总额费用控制等指标纳入考核内容，对考核不合格者，采取警告、通报批评、扣减即时结报回付款、暂停或取消定点资格等措施。

3、加强教育，提高认识。各级定点医疗机构要加大宣传，告诫广大医护人员新农合基金是群众的救命钱，违反规定骗取、套取新农合基金是违法犯罪行为，要坚决依法查处，严肃处理。

4、认真，狠抓落实。这次专项整治，各级定点医疗机构要认真细致，仔细查找，分析原因，找出症结解决问题办法，认真总结整改，防止走过场，使专项整治真正取得实效。

5、严肃纪律，严格追究。对新农合经办机构和各级定点医疗机构违反上述规定的，依照湖南省卫生厅、湖南省监察厅、湖南省财政厅《关于印发<湖南省新型农村合作医疗违规行为处理暂行规定>的通知》（湘卫合医发﹝2010﹞8号）文件规定进行处理。各级定点医疗机构要落实责任，按时按质完成专项整治任务。凡自查自纠自退发现问题并及时整改，及时上缴违规新农合基金的，视情节轻重，可免于追究。对不认真开展自查自纠自退，应付了事、走过场、不认真履行职能的，对定点医疗机构及定点药店缓拨、限期整改、核减2至5倍报帐资金直至取消宁远县新农合定点资格；取消相关责任人执业医师资格（乡村医生执业资格）、吊销医疗机构执业许可证等处罚，建立不良行为记录制度；对单位负责人通报批评、诫勉谈话、撤职、追究责任。新农合办相关工作人员对新农合资金监管发现违法违纪问题的将视情节轻重追究党纪政纪责任，涉嫌违法的移交司法机关处理。

宁远县卫生局 宁远县财政局 宁远县审计局

2015年2月10日